장애 판정(평가)제도 개선 연구사례 고찰안규환[부산 파크사이드 재활의학병원 화암연구소(재활의학연구소)연구원]

지금까지 장애판정(평가) 제도 개선과 관련된 연구가 정당과 정부를 중심으로 많이 이루어졌다. 이중에서 의미있는 “장애평가제도 일원화 방안” 공청회 발제문과 “직업적 장애 개념 도입을 위한 연구” 보고서를 정리하여 장애인당사자들에게 알림으로써 향후 장애판정제도의 발전적 개선 방안 마련을 위한 논쟁의 공통 기반을 제공하고자 한다.

각각의 발표문과 연구보고서의 내용 중 결론 부분을 중심으로 연구내용의 훼손이 없는 범위 내에서 일부 문단을 삭제하거나 어미를 수정해서 장애인에 대한 정보 제공을 목적으로 전재(全載)하였음을 미리 밝혀 둔다.


1. 장애평가제도 일원화를 위한 공청회 발제문

2005.2.24. 국내의 배상이나 보상 실무에서 사용하고 있는 장애평가 방법은 선진 외국의 경우와는 달리 보험종류나 근거법규에 따라 다양한 종류의 평가법이 존재하고 있어 장애평가등급의 불일치로 인한 소비자들의 각종 피해실태 및 문제점이 파악되고 있는 바, 국가적 장애평가시스템의 일원화를 통한 소비자피해 예방을 도모하고 개선방안을 마련하는 취지로 정당을 중심으로 공청회가 열렸다.

소비자보호원 분쟁조정2국 과장인 김창호씨와 순천향대 신경외과 교수 및 의료감정학회 회원인 이경석 씨의 발제가 있었다. 국무조정실, 보건복지부, 건설교통부, 금융감독원, 근로복지공단, 손해보험협회, 의사협회 등의 관련 전문가가 토론자로 참여하였다.

가. 우리나라 장해평가제도의 문제점 및 개선방안 (김창호)

전체장애인숫자 중 89.4%가 후천적 요인에 의하여 장애를 입는 우리나라에서 신체장애를 평가하는 방법과 내용이 각종 법률과 보험약관에 근거한 기준이 서로 다르다는 것은 이미 본문에서 서술하였다. 국내법에 의한 신체 장해 평가 방법, 미국의학협회(A.M.A)의 신체 장해 평가 방법, 법원 및 자동차보험에서 사용하는 Mc Bride방법 등 세 가지 서로 다른 신체 장해 평가 방법이 사용되고 있는 우리나라의 현실과 문제점, 그리고 그에 따른 개선방안을 제시하고자 하였다. 미국을 비롯한 주요 선진국들은 그 나라 고유의 단일화된 신체 장해 평가 방법을 가지고 있는 사실도 알게 되었다.

최근 이러한 신체 장해 평가 방법의 문제점과 개선방안에 대한 다양한 의견이 일부 학계 및 법조계에서 제시되고 있는 점은 정말 다행스러운 일이 아닐 수 없다. 또한 일부 학회에서 우리나라 고유의 신체 장해 평가 방법을 연구 개발하여 그 시안을 만들고자 하는 노력도 있다. 이는 비단 일부 학계, 학회의 문제만이 아니라 우리나라 전체의 문제라고 판단된다.

이제는 국가가 주도적으로 나서고 의료계와 보험업계, 그리고 법조계에서도 적극적으로 동참하여 우리나라 현실에 알맞은 단일화된 신체 장해 평가 방법을 개발, 보급하여야 할 시점이라고 생각한다. 국가가 각계의 다양한 의견을 수렴하여 신체 장해 평가 방법을 연구 검토할 기구를 만들어 그 기구를 중심으로 관련 전문가 및 학자들이 참여함으로써 올바른 제도를 수립할 시점이라고 판단된다.

우리는 지금까지 너무도 많은 시간동안 다른 사람의 옷을 입고 마치 내 옷인 듯 지내왔다. 그동안 우리나라에서 가지고 있었던 신체 장해 평가 방법은 미국과 일본 등 외국의 신체 장해 평가 방법이었다. 따라서 우리나라 사람과 체질에 맞는 우리나라 고유의 신체 장해 평가 방법을 만드는 일에 모두가 합심하여 정진해야 할 시점이라 생각한다.

나. 장애평가제도의 문제점과 개선방안 (이경석)

장애평가 기준이란, 장애유무나 정도를 평가할 때 흔히 신체 장애율이나 능력 상실율을 언급하는데, 이 두 가지 모두 실재하지 않는 추상적 개념이다. 곧, 신체 장애율이 능력 상실율을 결정하지 않으며 비례하는 것도 아니다. 장애평가 기준이란 형평성과 보편타당성에 기초하여 추상적 개념을 정량적(quantitative)으로 객관화한 기준을 말한다. 형평성이란 양팔을 못 쓰는 사람은 한 팔을 못 쓰는 사람보다 장애가 크다는 사실과 같은 말이고, 보편 타당성이란 엄지가 인지보다는 크고, 왼손보다는 오른손이 더 크며, 사무직보다는 피아노 연주자의 장애가 더 크다는 생각에 대부분이 동의하거나 인정할 수 있는 원칙과 논리를 말한다. 따라서 장애평가 기준은 겉으로는 과학적인 모양을 갖추었지만, 사회구성원이 공동으로 마련한 약속으로 Science와 Consensus의 합이라고 할 수 있다.

장애평가 기준에는 몇 가지 유형이 있는데, 예시형 등급제도, 백분율 평가제도, 그리고 백분율 등급제도가 있다. 예시형 등급제도는 전형적인 사례에 준하여 등급으로 평가하는 방식으로 비교적 간단하나 해석에 따라 서로 다른 주장이 생길 가능성이 크다. 백분율 평가제도는 각 장애를 일일이 나열하여 백분율로 평가하는 방법으로 방대하고, 복잡한 단점이 있다. McBride 기준, 미국의학협회(A.M.A.) 기준은 양자를 함께 하는 복합형 기준이다.

우리나라의 장애와 관련된 법률로는 국민연금법, 산업재해보상보험법, 자동차 손해배상 보장법, 근로기준법, 등 모두 15개 전후의 법령에 장애 등급을 규정하고 있으나, 이들 관련법에서는 장애범위와 등급을 서로 다르게 정하고 있기 때문에 장애범위와 기준에서 제도간에 조정이 제대로 이루어지지 않고 있어 급여의 중복문제나 형평성의 문제가 제기될 소지가 있다. 장애등급이 가장 많고 적용기준을 자세히 해설한 기준은 산업재해보장보험법으로 시행령 별표 2에 제시한 장애등급의 구체적인 평가방법과 평가기준이 동법 시행규칙 별표 4에 제시되어 있다.

장애의 종류와 정도를 평가할 수 있는 우리나라의 현행법에 있는 기준으로는 크게 장애복지를 위한 기준과 손해배상 또는 보상을 위한 기준으로 둘로 나누어 볼 수 있다. 배상이나 보상을 위한 기준으로는 (1)근로기준법, (2)산업재해보상보험법, (3)자동차 손해배상 보장법, (4)국가배상법, 그리고 (5)광주민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률, 등이 있다. 그런데 이 기준은 1927년 일본에서 만들어진 공장법(工場法) 시행령의 [신체장해 등급표]가 근간을 이룬 기준으로 인정 등급의 수나 문항이 조금 다르지만 그 내용이나 기본 골격은 서로 비슷하다. 이 기준은 실정법이란 점과 비교적 간단하다는 장점을 빼고 나면, 시대에 맞지 않고, 비과학적이며, 조잡하고, 불명확하며, 합리적이지 못하다는 지적을 받고 있다. 그래서 자동차 사고의 배상에는 맥브라이드(McBride) 기준이나 미국의학협회 기준을 이용하기도 한다.

맥브라이드 기준은 미국의 정형외과 의사인 맥브라이드 (Earl D. McBride; 1891-1975)가 1936년 장애평가(Disability Evaluation)라는 책에 제시한 장애평가 기준을 말하는데, 1963년 6판이 출판되었고, 이후 절판되었다. 1963년에 출판된 6판에 의하면 장애평가는 주로 표 14와 15에 의해 평가한다. 표 14에는 절단, 관절강직, 골절, 척주손상, 말초신경손상, 복부, 여성생식기, 직장, 비뇨기 손상과 질병, 관절염, 결핵, 흉부 손상과 질병, 심장질환, 두부-뇌-척수, 그리고 안면, 등 신체 여러 부위의 손상과 질병, 그리고 장애에 대해 백분율(%)로 표시된 등급을 정하여 제시하고 있다. 표 14는 30세 일반 노무자 기준으로 한 일종의 신체장애율이며, 표 15의 직업별, 장애부위별 등급표에서 해당 직업장애계수를 구해 표 14의 장애율을 구하면 노동력 상실율이 된다. 맥브라이드 기준은 신체 전 장기의 장애를 평가하기에 정형외과 의사 한 사람이 감당하기엔 벅차고, 제시한 수치의 근거가 지나치게 복잡하고 모호하여 의료계의 동의를 얻지 못하였다. 그러나 크기를 구체적으로 측정할 수 없는 장애라는 추상명사를 처음으로 정량적으로 계량할 수 있는 대상으로 제시했다는 점에서는 그 의미가 크다고 할 수 있겠다.

미국의학협회 기준은 1956년 AMA 이사회에서 위원회 설립한 뒤, 1958년부터 미국의학협회지(Journal of American Medical Association; JAMA)에 논문을 발표하면서 시작되었다. 1958년에 사지와 요부[back] 그리고 시각분야, 1960년 순환기계, 1961년 이비인후과, 1963년 중추신경계, 1964년 위장관계와 말초 및 척수신경계, 1965년 호흡기계, 1966년 내분비계와 정신질환, 1967년 비뇨생식기계, 그리고 1970년 피부와 혈액의 장애 평가 기준을 발표하여 무려 12년이 걸려서 14개 부위에 대한 장애 평가 기준을 완성하였다. 그리고 1971년 이 기준을 종합하여 단행본으로 초판을 발행하였다. 한편 의학의 발전에 따라 장애의 개념과 정도도 바뀌어 세월이 흐르면 이를 꾸준히 개정할 필요가 있게 된다. 미국의학협회기준은 이를 소홀히 하지 않고 계속하여 개정을 하고 있다. 1984년 2판을 발행했고, 1988년 3판, 1994년 4판, 그리고 2001년에 5판을 발행하였다.

이렇게 서로 다른 평가기준으로 서로 다른 평가를 하기 때문에 한쪽에서는 장애평가 기준이 지나치게 까다롭다는 불평이 있는가 하면, 산업재해나 국가배상제도의 허술한 평가기준이나 관리체제를 악용하는 사례도 적지 않아 가짜 장애인을 가려 낼 기준이 필요하다는 지적도 있다. 또한 자동차 사고의 경우에도 이와 같은 일은 드물지 않다. 따라서 장애여부와 정도를 평가할 수 있는 과학적이고 객관적인 기준과 함께 합리적이고 체계적인 제도가 필요하다. 한편, 장애복지를 위한 기준으로는 장애인복지법, 국민연금법, 군인연금법, 그리고 보험회사의 약관, 등이 있다.

장애복지는 비단 장애인만을 위한 것이 아니며 장애인의 가족과 이웃, 그리고 언제든지 장애인이 될 수 있는 [일시적 정상인] 또는 [예비 장애인]들에게도 중요하다. 장애인의 권리를 그렇지 않은 사람들과 똑같게 보장하기 위해서는 개개인은 물론 국가나 여러 단체가 함께 힘을 모아 노력해야 함은 당연하다. 그러나 장애인복지는 단순히 [잘 사는 사람이 못 사는 사람을 돕는 식]의 간단한 문제가 아니다. 우리나라의 장애인 복지법에서 장애인 등록 대상으로 인정하는 장애범주는 선진국들의 범주에 비하면 그 폭이 매우 좁다. 그러나 사회제도와 여건이 다른데 그런 것들은 무시한 채 범주만 넓힐 수는 없으며, 범주가 넓다고 다 좋은 복지가 되는 것도 아니다. 지나친 복지는 근로의욕을 떨어뜨릴 뿐만 아니라, 삶의 의욕까지 잃게 할 수 있기 때문이다. 도덕적 해이와 가짜 빈곤층은 허술한 제도가 만든다. 이를 줄이기 위해서는 캐나다와 스위스 제도를 참조할 만하다. 아무런 조건 없이 생계비만 주는 복지제도는 [복지병]을 일으킨다. 우리나라의 제도가 가짜 장애인을 양산할 위험은 없는지 당연히 이를 잘 살펴보아야 한다.

한편 장애평가는 민사 또는 형사 소송의 해결에도 중요한 역할을 한다. 사람의 신체에 생긴 손해, 곧 장애를 객관적이고 과학적으로 평가하는 일은 법을 전문으로 하는 사람들이 할 수 없는 분야이기 때문에 의사가 관여하여 의학적 감정(鑑定) 또는 신체 감정을 하게 되는데, 이 감정이 정확해야 재판이 공정하게 될 수 있다. 그러나 장애평가는 그 동안 의학이 수행해 오던 진단과 치료, 예방, 그리고 재활 등의 역할과는 다르기 때문에, 많은 의사들에게도 다소 생소한 분야이다. 그리고 학문적으로도 아직 체계가 확립되지 않은 상황이기 때문에 의사마다 제각기 다른 기준과 주장으로 서로 감정을 할 수 있다. 이렇게 의사마다 서로 다른 감정을 하게 되면 의사의 감정에 근거한 법적 판단까지 서로 다를 수 있으며, 법적 판단의 차이가 지나치게 클 경우에는 법적 판단까지 불신을 받게 된다.

미국에서는 미국의학협회가 주관하여 신체장애 평가기준을 마련하였다. 과학적이고 객관적인 평가 기준을 마련하기 위해 많은 전문가들이 오랜 기간 동안 공들여 평가 기준을 마련했고, 그 뒤에도 꼼꼼히 따져서 잘못된 점들을 계속 개선하여 오늘의 기준을 마련한 것이다. 의학적 측면에서는 이 기준이 가장 과학적이고 공신력(公信力)이 있는 기준이라고 하겠으나 문화가 다른 미국의 기준이기 때문에 이를 그대로 한국에 적용하기에는 적절하지 못한 부분들이 적지 않다. 장애평가 기준은 나라마다 조금씩 다르며, 이는 그 나라의 문화가 서로 다르고 복지제도나 의료제도가 다르기 때문이다. 사회여건이 서로 다른데 무턱대고 외국의 기준을 도입하는 것은 잘못이다. 따라서 미국의학협회 기준을 그대로 도입하여 이용할 수 없다. 우리나라 여건에 맞는 과학적이고 실용적인 기준을 마련해야 한다는 데에는 이의가 없다. 하지만 아무런 준비도 안 된 처지에 갑자기 그런 기준을 마련하기란 불가능하다. 우선 과도기적으로 있는 기준을 적절히 활용하되, 중장기적으로 그러한 기준을 마련해야 할 것이다. 우선 이용할 수 있는 기준으로 어떤 기준이 적합할까?

우선 당장 시행해야 한다면 산재기준을 이용함이 좋으리라 본다. 그리고 부분적으로 미국의학협회 기준 또는 맥브라이드 기준 원용할 수 있으리라 본다. 물론 중장기 대책으로는 한국형 기준 개발하고 이를 교육하고 보급하며, 더 나아가 인력개발과 장애평가 기준개발에도 관심을 기우려야 하리라 본다. 우리나라 장애평가 기준을 마련하기 위해서는 먼저 우리나라의 사회경제적 여건과 장애인지도에 대한 조사가 필요하다. 장애평가 기준은 객관적이고, 과학적이며, 한국 문화에 합당해야 한다. 또한 간단하고 명료하면서, 기준은 뚜렷하나 상태에 따라 조정할 수 있어야 좋은 기준이라고 할 수 있다. 이를 위한 한 가지 방법으로 ① 신체 장애율은 대한의학협회가 미국의학협회기준을 참조하여 평가기준을 마련하고, ② 신체 장애율은 신체 부위별로 4-5개의 등급과 등급내 범위를 제시하여 작은 차이까지 백분율(%)로 구하고, ③ 미국에는 없지만 우리나라 현실에는 엄연히 있는 개호나 간병을 인정하고, ④ 노동력 상실율은 노동부가 평가기준을 마련하고, ⑤ 노동력 상실 계속기간과 개호(간병)기간은 세월이 흘러 적응함에 따라 보정하는 방안도 고려해 볼만 하다고 생각한다.

국가배상법이나 근로기준법, 또는 산업재해보상보험법에는 장애를 평가하는 사람의 자격을 구체적으로 명시한 조항이 없다. 상식적으로 장애는 당연히 의사가 평가하는 것으로 알기 때문에 구태여 이를 명시할 필요가 없을 것이다. 그래서 실제로 의사면 누구나 장애평가를 할 수 있고, 상응하는 진단서를 발행할 수 있으며, 법적으로 이를 제한하거나 부인할 근거는 없다. 물론 장애평가는 아무 의사나 다 할 수 있는 것은 아니다. 적어도 장애평가 기준이나 방법을 잘 아는 의사여야 할 것이다. 그래서 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령[2000] 19조나 장애인복지법의 장애등급 판정기준에는 특정 장애에는 특정 과목의 전문의로 자격을 제한하기도 한다. 하지만 장애의학(Disability Medicine) 또는 장애평가의학(Disability Evaluating Medicine)이 독립된 학문으로 확립되어 있지 않다.

장애의 의미와 여부, 그리고 그 정도를 평가하는 방법에 대해 체계적인 교육을 받거나 자격을 인증 받은 의사가 없다. 의학적 전문지식이 필요하지만, 법이나 사회경제적 지식이 함께 필요한 분야로 의학과 법학 또는 사회학의 틈새에 해당되어 이 분야를 연구하는 의사도 매우 드물다. 또한 장애평가 전문의처럼 장애평가만 전문으로 하는 의사는 없으며, 한 사람이 인체 여러 장기의 다양한 장애를 모두 평가할 수도 없다. 각 장기나 신체부위의 구조나 기능, 그리고 특성을 알아야만 하기 때문에, 각 신체부위별 전문가가 장애평가에 관한 지식을 갖추어 직접 판단할 수밖에 없다.

장애평가는 손해배상이나 산재보상 또는 장애인 복지제도를 효과적으로 운용하기 위해서도 없어서는 안 될 부분이며, 근본적으로 의사가 할 수밖에 없는 의료업무중 하나이다. 또한 정보화시대가 되면서 의료정보를 특정 집단이 독점할 수 없게 되었으며, 이로 인해 의료분쟁이 크게 증가하고 있다. 의료분쟁의 객관적 해결을 위해 진료 내용을 평가하고 심사하는 일도 의사가 아니면 하기 어려운 일이며 이와 같은 진료 평가도 의료업무중 하나이다. 그러나 장애평가나 진료평가는 치료를 위한 진찰과 다르다. 따라서 장애평가나 진료 평가를 전문적으로 할 수 있는 의사가 따로 필요하게 되었고, 이와 같은 일을 맡는 전문의 제도가 미국 의료감정 전문의 위원회(The American Board of Independent Medical Examiners; ABIME)이다. ABIME는 1993년 미국의료심사 전문의 자격 준비위원회가 설립되었고, 1994년 Washington, D.C.에 미국 의료심사 전문의 위원회가 새워지면서 1996년부터 정식으로 새로운 전문의를 배출하기 시작하였다. 의료감정 전문의, 의료사정 전문의, 의료심사 전문의, 또는 의료평가사 등으로 번역할 수 있는 이 새로운 분야는 Independent Medical Examiner 또는 Independent Medical Evaluator(IME)라고 부르며 장애 평가와 진료 심의를 담당하는 의사(MD, DO, DC)들이 맡는다. 이들이 담당하는 주요 업무는 ①진료심의(Clinical Evaluation), ②임상소견 분석(Clinical Findings Analysis), ③신체장애 평가(Impairment Evaluation), ④능력상실 평가(Disability Evaluation), ⑤감정서 작성(Report Writing), 그리고 ⑥의학적 증언(Medical Testimony), 등이다.

ABIME는 시험을 통해 이들에게 그 자격을 부여하는 기관이며, 의료와 장애를 평가하는 의사들의 국가적 단일 기준을 확립하기 위한 합동 품질보증기구로 기존의 전문의 과정이나 수련과는 독립된 기구이다. 장애평가나 진료평가를 배우고자 하는 의사들은 미국 장애평가 의사학회 (American Academy of Disability Evaluating Physicians; AADEP)나 미국 장애평가 전문가 협회(National Association of Disability Evaluating Professionals; NADEP)에서 교육을 받을 수 있고, ABIME에서도 교육과 자격시험을 시행하고 있다.

AADEP는 1987년 만들어진 비영리, 국제, 전문회원 모임(not-for-profit international, professional membership organization)으로 장애평가에 대한 의료과학의 발전(advancement of the medical science of disability evaluation)을 목적(mission)으로 하는 학술단체이다. 장애평가란 개인의 신체와 정서, 경제활동 수행능력, 기능소실, 장애정도, 또는 개인의 기능손실에 대한 자격 있는 의사(qualified physician)에 의한 결정을 말한다. 장애인을 평가하는 의사들(Medical Doctors and Doctors of Osteopathy)로 구성된 다분야 의료모임(multi-specialty medical organization)이다. 영구장애평가 미국의학협회 Guides(AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment), 직업사전(Dictionary of Occupational Titles; DOT), 최대 회복점((maximum medical improvement; MMI)에 근거한 장애평가, 직장복귀 가능성의 결정, 등에 대해 교육한다. 비슷한 단체인 NADEP라는 단체는 1982년 의사들에 의해 만들어졌으나, 1985년 장애평가에 관여하는 모든 전문가를 회원으로 받아들이기로 하였다. AADEP는 의사(DO, DC 포함)들의 모임인 반면 NADEP는 의사가 아닌 사람들도 참여할 수 있는 모임이다. 미국에서는 장애평가를 아무 의사나 다 할 수는 있지만, 점점 특정 교육을 통해 상응하는 능력과 자격을 갖춘 사람이 맡아가고 있다.


2. 직업적 장애 개념 도입을 위한 연구

2003. 12. 노동부가 한신대 재활학과 교수인 변경희씨에게 “직업적 장애 개념 도입을 위한 연구” 용역을 위탁했다.

가. 외국 직업재활 과정에서의 시사점>

미국의 직업재활서비스는 직업재활국을 중심으로 소비자주의 (consumerism)에 입각한 사례관리를 중심으로 개별적인 직업재활서비스를 제공하고 있다. 이러한 과정은 체계적인 단계별 시스템에 의한 이루어진다. 이에 비해 우리나라는 아직까지 표준화되고 체계적인 직업재활시스템이 갖추어지지 못하다. 원래의 취지와는 다르게 한국장애인고용촉진공단 산하의 지방사무소와 보건복지부 산하의 직업재활수행기관 들의 연계성이 부족하고 사업의 내용과 대상자의 중복성이라는 문제점을 가지고 있다. 미국에서 직업재활서비스를 제공받기 위해서는 우선적으로 의학적 기준에 의해 신체적·정신적 장애가 있으며 이러한 장애로 인해 스스로 구직하는데 현저한 어려움이 있어야 하며 구직하고 직업생활을 유지하는데 직업재활서비스가 필요하여야 한다는 원칙을 가지고 있다. 이러한 원칙들은 다소 포괄적인 기준으로 주관적인 판단에 의한 결정이 될 수 있다는 우려가 있을 수 있다. 그러나 미국의 경우에는 직업재활국에서 직업재활을 담당하는 직원 전원은 직업재활사로써 전문적인 결정을 내릴 수 있는 능력과 권한이 있다. 미국의 직업재활서비스는 적격성 (Eligibility)의 과정을 통해 구직자를 선별하고 있다. 장애가 너무 경미하거나 지원고용을 포함한 일반고용이 가능하지 않다고 판단되는 중증장애인은 서비스 대상이 되지 않는다. 대부분의 경우, 경증장애인은 노동부 산하기관에, 중증장애인은 지역사회 안에 있는 보호작업장으로 추천된다. 현재 우리나라의 직업재활현장에서는 서비스에 대한 적격성을 실시하지 못하고 있다. 경증 또는 중증장애인의 직업재활서비스에 대한 적격성 실시는 매우 필요하다. 이러한 적격성 부재로 인해 경증장애인 위주의 서비스로 편중되어지고 중증장애인에 대한 서비스가 적절하게 이루어지지 못하거나 오랜 기간을 아무 조치 없이 대기시키는 상황이 빈번하게 일어나고 있다.

미국의 경우, 적격성을 인정받아 직업재활서비스를 받는 장애인은 개별적인 고용계획서 (Individualized Plan of Employment: IPE)에 입각하여 개별적인 서비스를 제공받고 있으며 장애유형이나 획일적인 평가가 아닌 개인의 신체적 및 정신적 능력과 희망하는 직업과의 직무분석에 의해 취업가능성이 판단되고 계획이 형성되고 있다.다른 외국과 비교하여 볼 때 미국은 ADA법의 보호 하에 전적으로 구직을 희망하는 장애인 위주의 개별적인 서비스를 제공하고 있는 국가이다. 다른 국가들도 직업재활에 있어서는 미국의 영향을 많이 받고 있다. 미국의 직업재활체계는 적격성의 과정부터 서비스 제공까지 매우 합리적이며 체계적이다. 그러나 우리나라에 적용하기에는 아직까지 많은 문제점이 있는 것이 현실이다. 그럼에도 불구하고 우선적으로 우리나라 실정에 맞는 직업재활사업의 체계성 (적격성 실시와 서비스의 체계성)및 소비자위주의 사업전환은 개별적인 사례관리 및 직업재활의 효율성을 높이기 위해서 필요하다.

호주도 미국과 같이 차별금지법에 영향을 받고 있다. 그러나 Work ability Table (WAT)은 근로현장에서 공통적으로 요구되는 9가지의 핵심영역을 바탕으로 구성되어 적격성 판정을 하는데 활용되고 있다. 기능 (function) 중심을 핵심사항으로 구성되어 있어 장애인이 직업생활을 하면서 직면할 수 있는 사항을 파악하여 직업재활 프로그램을 지원하는데 근본적인 초점이 있다. 그럼으로 호주의 경우에도 미국과 같이 직업재활서비스를 위한 적격성 여부를 실시하고 있으며 개별적인 직업재활 서비스에 중점을 두고 있다.

영국의 장애인고용정책의 근거는 장애인차별금지법이며 개별능력사정표(PCA)를 기본으로 수당 신청자의 신체적·감각적 기능을 18개의 항목으로 구체화하여 개인의 노동 불가능 정도를 측정한다. 그러나 직접적인 직업재활에서 활용되는 장애기준은 노동연금부의 장애인고용서비스에 근무하는 장애인고용담당관이 주관하여 직업능력평가기관에서 적격성을 판정하고 구직계획을 개별적으로 실시하고 있다. 영국도 미국이나 호주와 같이 장애기준은 직업재활서비스 적격성여부를 위한 기준일 뿐이며 개별적인 서비스를 통해 취업으로 이루어지고 있다. 영국의 직업재활에서 특이한 점은 장애인을 고용하는 기업체들은 업무에 대한 직무분석표를 소지하고 있어 취업을 희망하는 장애인을 직접 평가하여 업무능력을 파악하고 취업이 되었을 때 직무분석표에 의해 임금도 개별적으로 조정한다는 것이다. 아직까지 우리나라의 노동시장 안에서 직무에 대한 내용을 직무분석표에만 의존할 수 없는 현실적인 어려움은 있지만 직무에 대한 직무분석이 필수화가 된다면 영국의 노동시장에서 활용되는 직무분석표도 고려해볼 가치가 있다.

독일은 우리나라와 같은 할당고용의무제를 실시하고 있는 국가이며 장애판정은 의학적 관점이 중심이다. 그러나 장애판정 범위와 기준이 우리나라보다 매우 구체적이고 세분화되어 있어 판정에 대한 과학적 기준을 제시하고 있다. 물론 장애인정범위의 확대는 국가예산·재정과 직결되는 문제이긴 하나 독일의 세밀한 장애판정기준은 우리에게 시사하는바가 크다고 볼 수 있다. 특히 고용과 관련해서 의학적 판단의 단점을 극복하기 위해 준중증장애인을 인정하고 있는 것은 우리에게도 참고할 사항이다. 즉 일반 장애인복지와 관련해서는 구체화되고 세분화된 의학적 판정기준을 사용하고 직업재활 특히 고용과 관련해서는 재활관련전문가의 협의를 통해 보완적 장치를 마련하여 종합적이고 개별적인 서비스를 제공하고 있다. 장애판정은 의사가 개인별 상태를 관찰하여 결정하는 의학적 장애기준을 따르고 있으며, 중증장애인법에 의거하여 중증장애인증명서가 발부된다. 중증장애인의 장애상태에 대해서는 중증장애인증명서에 따로 표시하도록 되어 있다. 중증장애인 증명서는 원칙적으로 5년에 한번씩 갱신하여야 하며 만일 장애조건들이 계속 존재하는 경우에는 두 번의 연장이 가능하다.

또한 독일의 장애판정인 장애의 정도 (GdB)도 의학적 손상의 정도를 나타낼 뿐 직업능력의 정도는 추론하지 않는다. 즉 직업과의 관련성을 고려하지 않으며 직업과 무관하게 판정된다. 따라서 독일의 경우에는 미국, 호주, 그리고 영국과 같이 궁극적으로 취업을 위해서는 개별적인 서비스를 제공하며 직무와 관련하여 개인의 능력과 적성을 고려한 평가를 실시하고 있다. 이러한 현황은 성공적인 직업재활은 궁극적으로 개별적인 접근방법이 최상이라는 시사점이 있다고 본다.

외국의 직업재활과정의 시사점을 정리하자면 직업적 장애기준을 활용하고 있는 국가는 없었다. 국가별 장애개념은 ‘장애유형에 따른 의학적 기준’과 ‘일상생활 기능 (function)중심의 단일화된 기준’으로 파악되었다. 즉, 고용제도의 차이에 따라 할당고용제도를 채택한 국가는 장애에 대한 의학적 개념을 선호한다. 즉 의학적 기준의 명료성에 의하여 부담금 징수사업과 같은 행정처리상의 단순성과 효율성을 확보받기 때문이다. 이와 반대로 ‘장애인차별금지법’을 채택하고 있는 국가에서는 개별 장애인의 지원서비스에 주안점을 두고 있기 때문에 일상생활기능에 따른 분류기준을 활용하고 있다. 일본과 우리나라를 제외한 모든 국가에서 직업재활서비스를 위한 적격성 판단의 과정을 실시하고 있다. 이러한 기준은 서비스 대상자를 선별하는데 활용되고 있었으며 대상자가 선별된 후에는 개별적인 평가 및 접근으로 고용과 연관하여 일상생활기능 영역에까지 적용하여, 장애인의 서비스 지원수준 파악과 개별적인 사례관리를 통한 직업재활서비스를 제공하고 있다.

나. 직업적 장애개념 도입을 위한 방안

외국의 사례에서도 보았듯이 의료적 접근은 장애정도를 정의하는데 중요한 부분이다. 이러한 기준을 바탕으로 구직을 희망하는 장애인에 대한 다양하고 종합적이고 세심한 진단과 판정을 통해 장애인의 잠재능력과 잔존능력에 의해 직업재활서비스 대상자의 적격성 여부를 실시하고 있다. 그러나 현재 우리나라 직업재활의 제도적인 측면에서 볼 때 장애판정은 의사 이외의 전문 인력은 규정되어 있지 않다. 더욱 직업재활서비스에 대한 적격성이 없기 때문에 현실적으로 경증장애인이나 중증장애인이 직업능력에 따른 적격성이기 보다는 장애등급에 의해 장애의 정도로 정해진다. 이러한 문제점은 직업의 직무요구에 따라 요구되는 신체기능에 차이가 있음에도 불구하고 장애등급으로 인해 경증장애인에게는 심리적 저하감 그리고 실질적으로 직업적 중증인 정신지체인과 발달장애인에게는 실제 직업적 능력보다 높은 장애등급으로 인해 고용주에게 고용의 메리트가 적은 상황을 초래한다. 장애등급의 기준적용 결과가 직업수행가능성을 판정하는데 변별력이 약하다는 것이다. 이러한 적격성을 판정하는 것은 적절하고 효율적인 직업재활서비스를 제공하기 위해서는 우선적으로 이루어져야 하며 이는 다음과 같은 역할에 적용 된다.

- 중증장애인 선별
- 직업재활서비스의 방향성 제시
- 적절한 Caseload 제공
- 직업재활사업의 체계화 수립

그러나 현재 우리나라 직업재활실시기관들은 직업재활대상자에 대한 적격성 판정이 없다. 사업이 진행되면서 다음과 같은 문제점들로 인해 실무자들에게서 적격성에 대한 필요성이 대두되고 있다.

- 최중증장애로 인한 서비스를 제공할 수 없는 사례
- 최경증임에도 불구하고 다른 기관으로 전환시킬 수 없는 사례
- 장애인에 대한 종합적인 정보부족인 사례

직업적 장애기준을 활용한 적격성 선별은 직업 평가적 성향을 띄고 있다. 이러한 과정은 효율적인 서비스를 위한 첫 단계이며 직업재활의 궁극적 목표인 성공적인 취업이 이루어지기 위해서는 장애인의 능력을 희망하는 직업의 직무와 비교 분석하여 적합한 직업 배치로 이어져야 한다. 그럼에도 불구하고 아직까지도 우리나라는 장애별 직업특성 및 적합 직종이라는 획일적인 개념에서 벗어나고 있지 못하다. 장애유형별 적합직종이라는 개념은 외형적으로는 일면적인 타당성이 있다고 볼 수 있지만, 결과적으로는 개인과 직무에 대한 다차원적인 고려가 빈약하기 때문에 성공적인 취업으로 연결되는 데는 근본적인 한계가 있을 수밖에 없다. 중요한 것은 장애유형이 아니라 장애가 개인의 기능수행에 미치는 기능적 영향으로 보는 것이 타당하다. 같은 장애를 가졌다 해도 개인의 주관적 또는 객관적 상황에 따라 장애정도, 신체적 기능, 사회적 배제의 정도 등에서는 큰 차이가 있다는 점을 인식하여야 한다. 직업적 장애기준을 바탕으로 선별된 직업재활서비스 대상자는 필요시 효율적인 직업적 적합성을 위한 평가를 받을 수 있어야 한다. 일본의 경우 ICF(International classification of functioning, disability and health)를 기본으로 직업적 장애기준을 위한 토탈 평가시스템을 개발하고 있다. 이러한 평가는 ①장애인의 개인적 특성 ② 일의 특성 및 조건 ③ 장애인의 개인적 특성과 직업영역에서의 일의 조건이 결합되었을 때 고려사항 ④ 지역사회에서 활용할 수 있는 자원 등을 포함하여 직업재활의 방향성을 제시할 것이다. 이와 같이 적절한 직업재활서비스는 개인의 적성, 신체적 기능, 흥미, 기질 등의 직업능력을 객관적으로 평가하여, 노동시장의 직종과 직업현장과 비교함으로써 적합한 직업의 방향성을 결정하고 효과적으로 준비·대응할 수 있도록 실시되어야 한다. 미국의 경우에는 이러한 종합적인 적합성을 위한 평가는 직무분석을 바탕으로 만들어진 다양한 직업사전들을 (Dictionary of Occupational Titles) 기초로 한다. 직업사전에 명시되어있는 직무수행의 기준들은 근로자의 평가영역과 같은 기준으로 이루어져 장애인의 능력과 직무수행을 비교가능하게 하였다.

주 석
1) 임광세: 배상의학의 기초. 제 4판 개정판, 중앙문화사, 서울, 2000, 40-119쪽
2) 임광세: 배상의학의 기초. 제 4판 개정판, 중앙문화사, 서울, 2000, 40-119쪽
3) McBride ED: Disability Evaluation, 6th Ed. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1963
4) American Medical Association: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4th Ed, American Medical Association, Chicago, 1993
5) '가짜 5·18 피해자' 113명 적발 [중앙일보 2000-06-24, 27면 (사회) 10판]; 5.18 당시 계엄군에 연행. 구금되거나 부상한 것처럼 속여 보상금을 받거나 이를 도운 5.18 단체회원 등 1백13명이 검찰에 적발됐다.
6) 보험사기단과 짜고 의사가 가짜 진단서 작성 [중앙일보 1999-09-07, 27면 (사회) 10판]; 서울지검 북부지청 형사5부(黃敎安부장검사)는 6일 보험사기단으로부터 금품과 향응을 받고 가짜 진단서를 발급해준 혐의(사기)로 李모(33)씨, 등 의사 4명과 허위 교통사고를 만들고 장해보험금을 가로채도록 도와준 朴모(37)씨, 등 변호사 사무장 11명, 등 1백5명을 적발, 62명을 구속했다.
7) 기획취재/ 기초생활보장 개선책 <下> 중앙일보 2000-09-28 05면 (종합) 10판
8) 사고로 인한 신체장애 판정 고무줄 [중앙일보 2000년 12월 14일 55面(10版)]; (전략) 의사마다 기준이 들쭉날쭉한 것도 문제. 염좌라도 의사에 따라 한시장애 판정이 6개월에서 7년까지 다양하게 나온다는 것. 이 때문에 가급적 자신에게 유리한 판정을 받기 위해 병원을 옮겨다니는 피해자가 많다. (중략) 결론은 사고시 객관적인 진단을 내릴 수 있는 제도가 마련돼야 한다는 것. 현재 장애진단은 의사면 누구나 내릴 수 있게 되어 있어 전문성이 결여된 경우가 많다. 홍혜걸 기자. 의사
9) http://www.abime.org/
10) 정골(整骨)요법 의사(Doctor of Osteopathy; DO): 정골요법은 19세기말에 미국의 의사 스틸(Andrew Taylor Still, MD; 1828-1917)이 만든 치료법으로 모든 질병은 신경과 혈액의 흐름이 물리적으로 방해를 받기 때문이며 이를 바로 잡으면 병이 낫는다고 생각하여 인체의 골격을 약물을 사용하지 않고 주로 손을 이용하여 바로잡아 치료한다는 치료법이다. 창안자인 스틸은 당시 성행하던 약물을 배척하고 특히 수술을 마지막 치료법으로 다루는 대신 맨손 치료법을 최우선 방법으로 여겼다고 한다. 주 치료법은 손을 이용한 치료 곧, OMT(osteopathic manipulative treatment)라고 부르는 교정(manipulation)이다. 카이로프락틱과 비슷한 시기에 비슷한 동네에서 비슷한 이론으로 출발하였고 치료법도 비슷하다. 1892년에 첫 교육기관(osteopathic medical school)을 설립하여 많은 의사(DO)도 배출하였으나, 의학의 발달과 함께 현대의학의 이론에 포함되면서 점점 줄어들고 있다고 한다. 하지만 현대의학에 포함되기를 거부하고 특정 증상을 치료하는 의학이 아니라 전인적 접근(whole person approach)을 한다면서 대체의학의 여러 요법을 쓰기도 한다. 정골요법사 스스로 OMT를 이용하는 빈도가 별로 높지 않다고 실토하면서도 특정 질병에만 효과가 있는 치료법을 다른 질병의 치료법으로 엉뚱하게 사용하거나 동종요법, 인도 민간요법, 등을 과학적 증거도 없이 치료에 이용하여 그 저의를 의심하게 하고 있다고 한다. 최근에는 두개요법(cranial therapy, cranial osteopathy, craniosacral therapy)이라는 묘한 치료법을 신상품으로 개발하여 다양한 신체화장애(somatization) 환자들을 유혹하고있다. 이들의 허구는 돌팔이 감시단체인 Quackwatch(http://www.quackwatch.com/04ConsumerEducation/QA/osteo.html)를 방문하면 자세히 알 수 있다.
11) 카이로프락틱 의사(Doctor of Chiropractice; DC). 카이로프락틱은 1895년 미국의 파머(Daniel D. Palmer; 1845-1913)란 사람에 의해 만들어진 대체의학의 하나이다. 카이로프락틱을 하는 사람들은 이 방법이 수술과 약물에 의하지 않는 보존적인, 자연적인 치료법의 하나이며, 척추의 뒤틀림(subluxation; 의학용어로는 아탈구로 번역하지만, 개념이 조금 다르다. 변위(變位)로 풀이하기도 한다)을 고치면 신경계의 기능이 좋아져서 자연 치유력이나 면역력이 높아진다고 주장한다. 현재 미국에 5만명 정도의 카이로프락틱 의사들이 활동하고 있으며, 미국 전역에 약 20개의 카이로프락틱 의과 대학에서 매년 새로운 카이로프락틱 의사(DC)가 배출되고 있다.
12) the quality assurance organization incorporated to establish national, uniform standards of competency for physicians performing independent medical and disability examinations
13) http://www.aadep.org/
14) http://www.nadep.com/